Po co w ogóle klasyfikować?
W praktyce spotyka się bardzo różne trudności i trzeba jakoś rozstrzygnąć, czy dane przeżycia i zachowania są prawidłowe, normalne, zdrowe — i czy wymagają pomocy. Klasyfikacja to nie „szufladkowanie”, lecz narzędzie do podejmowania decyzji.
Na jakie pytania odpowiada
- Co uznać za zaburzenie?
- Na jakiej podstawie to rozpoznać?
- Jakie leczenie dobrać?
- Jak rozumieć przyczyny problemu?
Co rozstrzyga w praktyce
- prawidłowe czy nieprawidłowe,
- normalne czy nienormalne,
- zdrowe czy chore,
- czy i jakiej pomocy potrzeba.
Trzy pojęcia, które nie są tym samym
W psychopatologii nie wystarczy powiedzieć „to nie jest normalne”. Trzeba ustalić: według jakiej normy, w jakim sensie i czy to rzeczywiście oznacza zaburzenie. A zaczyna się od rozróżnienia trzech pojęć.
Wzorzec albo kryterium oceny. Bez normy nie da się powiedzieć, czy coś jest typowe, nieprawidłowe albo zaburzone.
Coś przeciętnego, typowego, zgodnego z oczekiwaniem, zwyczajnego. Ważne: nie każda nienormalność jest chorobą.
Właściwość lub stan człowieka. W części modeli to aktywne, zrównoważone, adaptacyjne funkcjonowanie — a nie tylko brak objawów.
Zaburzenie psychiczne vs zaburzenie zachowania
To nie drobiazg językowy. Gdy mówimy o zaburzeniu psychicznym, zakładamy, że problem dotyczy wewnętrznych procesów i mechanizmów psychiki. Gdy mówimy o zaburzeniu zachowania, akcent pada na to, co widać na zewnątrz i jak człowiek działa.
Trzy sposoby definiowania zdrowia i zaburzeń
Zdrowie i zaburzenie można ujmować ilościowo, społeczno-kulturowo albo teoretycznie. Pierwsze dwa poznasz tutaj; trzecie rozkłada się na cztery modele — rozwiń każdy.
Normalne jest to, co przeciętne i typowe dla większości populacji. To, co wyraźnie odbiega od średniej, bywa uznawane za nieprawidłowe. Ma sens przy rzeczach mierzalnych: pamięci, koncentracji, poziomie lęku, nasileniu agresji, nastroju.
- Zaleta: uporządkowane; pozwala porównać jednostkę z populacją.
- Problem: odchylenie statystyczne ≠ automatycznie zaburzenie. Liczy się istotność kliniczna — cierpienie, problemy w funkcjonowaniu, potrzeba leczenia.
Zdrowie i zaburzenie ocenia się przez normy społeczne, wartości, role, wymagania kultury i czas historyczny. To, co kiedyś uznawano za zaburzenie, dziś nim być nie musi.
- Zaburzone bywa to, co narusza normy, utrudnia pełnienie ról, zaburza relacje lub jest oceniane jako nieprzystosowawcze.
- Krytyka: normy nie zawsze służą jednostce — czasem chronią porządek społeczny bardziej niż dobro człowieka.
- zdrowie i choroba są rozłączne,
- zdrowie rozumiane negatywnie — jako brak choroby,
- w centrum zainteresowania jest choroba,
- wpływ środowiska słabo uwzględniany,
- pacjent bardziej „przedmiotem oddziaływania” niż aktywnym uczestnikiem.
To model bardzo medyczny: szuka objawów choroby, diagnozy i leczenia.
- zdrowie ma charakter pozytywny — nie jest tylko brakiem choroby,
- liczy się równowaga między zasobami a czynnikami ryzyka,
- źródła zdrowia i zaburzeń są wewnętrzne i środowiskowe,
- przedmiotem badań są procesy i mechanizmy zdrowia,
- pacjent jest świadomym, aktywnym podmiotem.
- zaburzenie to dysfunkcja mechanizmów wykształconych w toku ewolucji,
- ważne, czy dysfunkcja szkodzi jednostce lub społeczeństwu,
- bierze się pod uwagę interakcję genów i środowiska,
- analizuje się funkcje przystosowawcze.
Pytanie brzmi nie tylko „czy coś odbiega od normy”, ale „czy dany mechanizm przestał pełnić swoją funkcję adaptacyjną”.
- człowiek jest elementem większego systemu społeczno-kulturowego,
- zdrowie to zdolność budowania nowej równowagi w zmieniającym się środowisku,
- choroba to zaburzenie tej równowagi,
- leczenie kieruje się nie tylko do jednostki, ale i do systemów społeczno-kulturowych.
Salutogeneza ↔ Patogeneza
Dwa wielkie sposoby patrzenia. Salutogeneza pyta o źródła zdrowia, zasoby i wzorce adaptacyjne. Patogeneza pyta o źródła zaburzeń, symptomy i czynniki wywołujące problem. Przełącz stronę i zobacz, jak zmieniają się trzy poziomy opisu.
Klasyfikacja opisowa
Opisuje to, co widać.
Klasyfikacja wyjaśniająca
Dotyczy mechanizmów.
Wyjaśniająca głębsza
Dotyczy źródeł i uwarunkowań.
Dlaczego to ważne: klasyfikacja może tylko opisywać objawy, ale może też wyjaśniać mechanizmy i źródła. To dwa różne poziomy ambicji.
Jak wygląda dobry system klasyfikacyjny?
Główna myśl: dobra klasyfikacja ma być rzetelna i trafna. Powinna wyodrębniać sensowne kategorie, robić to powtarzalnie i obejmować szerokie spektrum zjawisk (tabela 1.2).
Cztery modele klasyfikacji
Od przyjętego modelu zależy, czy system będzie miał ostre granice, wymiary nasilenia, wzorce prototypowe czy wielopiętrową strukturę klas. Kliknij, by zobaczyć, jak każdy „widzi” zaburzenia.
Skąd wzięły się współczesne systemy
Dziś w praktyce używa się dwóch systemów: ICD-10 (system WHO) oraz DSM-IV (Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego). Ich rozwój napędziła nie tylko nauka, ale i potrzeba praktyczna.
Dlaczego były potrzebne
- po wojnie pojawiło się więcej osób z problemami psychicznymi,
- różni klinicyści stawiali różne diagnozy temu samemu pacjentowi,
- potrzebne były jasne i wspólne kryteria.
Przełom: operacjonalizacja
W DSM-III, a potem ICD-10 zaczęto jasno określać: liczbę objawów, czas ich trwania, dynamikę przebiegu, kryteria włączenia i wykluczenia oraz związek z substancjami lub chorobami somatycznymi.
To zwiększyło rzetelność — choć nie usunęło wszystkich kontrowersji.
rozpoznaje się pojedyncze objawy kliniczne.
objawy grupuje się w jednostki i klasy.
buduje się bardziej całościowy system klasyfikacji.
DSM-IV — serce rozdziału
DSM-IV stara się być teoretycznie neutralny i skupiać na diagnozie zorientowanej na objawy.
Czym jest zaburzenie według DSM-IV
Wzorzec zachowania lub psychicznego funkcjonowania, który ma znaczenie kliniczne i wiąże się z:
- cierpieniem,
- albo upośledzeniem funkcjonowania,
- albo wyraźnie zwiększonym ryzykiem śmierci, bólu, inwalidztwa lub utraty wolności.
Operacjonalizacja w praktyce (tabela 1.3)
Aby postawić rozpoznanie, trzeba spełnić konkretne warunki: ważna jest liczba objawów, czas pojawienia się problemu oraz to, by objawów nie tłumaczyło lepiej inne zaburzenie.
Diagnoza wieloosiowa (tabela 1.4)
DSM-IV opisuje pacjenta jednocześnie na pięciu osiach — to daje pełniejszy obraz niż jedno rozpoznanie. Kliknij oś: zobaczysz, co obejmuje, przykłady i typową pułapkę. Potem pokaż przykład pacjenta, by zobaczyć osie w działaniu.
Oś III vs oś IV
Oś III to ciało i medycyna (choroby somatyczne). Oś IV to środowisko — stresory i obciążenia życiowe.
Oś II to nie tylko osobowość
Należy do niej również upośledzenie umysłowe oraz niektóre zaburzenia rozwojowe — a nie do osi I.
GAF: wyżej = lepiej
Wyższy wynik na osi V oznacza lepsze funkcjonowanie pacjenta, a nie gorsze.
Uzależnienie to oś I
Zaburzenia związane z substancjami to zaburzenia kliniczne, a nie stresor środowiskowy.
Pojęcia na fiszkach
Kliknij kartę, by odsłonić definicję. 16 pojęć, które muszą wejść do głowy przed egzaminem.
Przykłady, które wszystko porządkują
Statystyka nie wystarcza
Ktoś ma bardzo wysoką pamięć albo inteligencję. To rzadkie — statystycznie odbiega od przeciętnej.
Odchylenie od średniej nie jest automatycznie chorobą.
Wpływ kultury
To samo zachowanie w jednym czasie lub środowisku bywa oceniane jako patologiczne, a w innym jako mieszczące się w normie.
Normy społeczne i historyczne realnie wpływają na klasyfikację.
Operacjonalizacja w DSM
Kryteria wymagają określonej liczby objawów, pojawienia się przed pewnym wiekiem i konkretnych obszarów.
Osoba może klinicznie przypominać dany obraz, lecz nie spełnić jednego formalnego warunku.
Diagnoza wieloosiowa
U jednej osoby: oś I — depresja, oś III — choroba somatyczna pogarszająca stan, oś IV — silny stres, oś V — obniżone funkcjonowanie.
Problemy psychiczne nie są izolowane od zdrowia fizycznego i środowiska.
Objaw a mechanizm
Ten sam objaw — wycofanie społeczne — u jednej osoby wynika z lęku, u drugiej z mechanizmów psychotycznych, u trzeciej z zaburzeń osobowości.
Sam opis objawu to za mało, jeśli chcemy rozumieć zaburzenie głębiej.
Sprawdź się
Dziesięć pytań z całego rozdziału. Po każdej odpowiedzi zobaczysz, dlaczego jest (nie)poprawna. Pasek u góry to twoje „spektrum opanowania”.
Najważniejsze do zapamiętania
- Klasyfikacja zaburzeń zależy od przyjętego modelu człowieka i normy.
- Zdrowie, normalność i norma to nie są pojęcia tożsame.
- Zaburzenia nie definiuje się wyłącznie przez statystyczne odchylenie od średniej.
- Normy społeczne i kulturowe silnie wpływają na to, co uznaje się za zaburzenie.
- Modele zdrowia i zaburzeń: biomedyczny, holistyczno-funkcjonalny, ewolucyjny, ekologiczno-systemowy.
- Na psychopatologię można patrzeć salutogenetycznie albo patogenetycznie.
- Klasyfikacja może być opisowa albo wyjaśniająca — objawy kontra mechanizmy i źródła.
- Dobry system klasyfikacyjny powinien być rzetelny i trafny.
- Nowoczesna diagnostyka opiera się na operacjonalizacji kryteriów.
- DSM-IV opisuje zaburzenia głównie objawowo, ma diagnozę wieloosiową i dopuszcza współwystępowanie.
- Nie każda odmienność społeczna czy konflikt z normą jest zaburzeniem psychicznym.
- Widoczny fragment ICD-10 też jest opisowy i operacjonalizowany — ale w materiale urwany.
Jedno zdanie, które łączy cały rozdział
Klasyfikowanie zaburzeń psychicznych nie jest ani proste, ani całkowicie obiektywne. To, co uznaje się za zdrowie lub zaburzenie, zależy od normy statystycznej, społeczno-kulturowej i od przyjętej teorii człowieka. Rozdział omawia cztery modele zdrowia i zaburzeń oraz dwa sposoby myślenia — salutogenezę i patogenezę — i pokazuje, że klasyfikacja może tylko opisywać objawy albo próbować wyjaśniać mechanizmy. Dalej przechodzi do zasad budowy dobrych systemów: rzetelności, trafności, operacjonalizacji kryteriów i różnych modeli porządkowania. W części o DSM-IV podkreślono opisowy charakter systemu, diagnozę wieloosiową, współwystępowanie zaburzeń i to, że sama odmienność społeczna jeszcze nie jest zaburzeniem. Końcówka zaczyna omawiać ICD-10, lecz ta część jest niekompletna.