Zdrowie psychiczne,
klasyfikacje i mózg
Drugi wykład łączy trzy poziomy: czym może być zdrowie psychiczne, jak DSM-5 i ICD-11 porządkują zaburzenia oraz dlaczego neuroanatomia jest potrzebna do rozumienia psychopatologii.
Definicje zdrowia psychicznego
Vaillant pokazuje, że zdrowie psychiczne trudno zamknąć w jednej uniwersalnej definicji. Wykład porównuje to do dziesięcioboju: ktoś może być bardzo dobry w jednej „dyscyplinie” zdrowia, słabszy w innej, a wynik całości zależy też od kultury i warunków życia.
Zdrowie psychiczne nie jest tylko brakiem objawów. Może oznaczać dobre funkcjonowanie, dojrzałość, pozytywne emocje, sprężystość, relacje, sens życia albo zdolność rozumienia emocji. Te ujęcia mają punkty wspólne, ale prowadzą do innych akcentów diagnostycznych i terapeutycznych.
Siedem definicji zdrowia psychicznego według Vaillanta
Zdrowie jako wysoki poziom funkcjonowania, np. powyżej 80 punktów w dawnej skali GAF z DSM-IV. To ujęcie jest mierzalne, ale może redukować zdrowie do punktacji.
Zdrowie jako konfiguracja cnót i sił charakteru w duchu psychologii pozytywnej Petersona i Seligmana. Ważne jest nie tylko „czego brakuje”, ale też co działa dobrze.
W rozumieniu Eriksona oznacza pomyślne rozwiązywanie kryzysów rozwojowych: tożsamości, intymności, generatywności i integralności.
Zdrowie jako zdolność przeżywania emocji prospołecznych i wspierających funkcjonowanie. Slajdy akcentują też neuronaukowe potwierdzenia ich prozdrowotnej funkcji.
U Seligmana bliski autentycznemu szczęściu: zaangażowanie, sens, pozytywne emocje i pozytywne relacje.
Resilience wyraża się m.in. w dojrzałych mechanizmach obronnych: altruizmie, tłumieniu, antycypacji, humorze i sublimacji.
W ujęciu Golemana to rozpoznawanie i regulowanie własnych emocji, odczytywanie emocji innych, negocjowanie relacji i kierowanie motywacji ku celom.
Generator definicji zdrowia: co akcentujesz?
Wybierz 2–4 akcenty. Lekcja pokaże, jak zmienia się robocza definicja zdrowia psychicznego. To pomaga poczuć, dlaczego Vaillant nie zamyka zdrowia w jednym zdaniu.
Definicje zdrowia zawsze będą zależeć od założeń: biomedycznych, biopsychospołecznych, salutogenetycznych, teoretycznych, ilościowych lub społeczno-kulturowych. Dlatego nasze „rozumienie zdrowia” jest częściowo wynikiem doświadczeń i kultury.
Klasyfikacja zaburzeń: DSM-5 i ICD-11
Systemy klasyfikacji nie są tylko katalogami nazw. Są narzędziami komunikacji klinicznej, badań, statystyki zdrowotnej i decyzji diagnostycznych. Wykład pokazuje ich historię, podobieństwa i realne różnice.
DSM — od pierwszego podręcznika do DSM-5
APA Statistical Manual i AMA Standard tworzą wcześniejsze próby porządkowania rozpoznań.
130 stron i 106 zaburzeń. Wyróżniano m.in. zaburzenia neurotyczne, psychotyczne i behawioralne. Podręcznik zawierał także homoseksualizm, co pokazuje, że klasyfikacje są osadzone historycznie i kulturowo.
Szasz kwestionował pojęcie choroby psychicznej, a eksperyment Rosenhana podważał trafność diagnoz w instytucjach psychiatrycznych. Krytyka przyspieszyła dążenie do większej standaryzacji.
Pogląd psychodynamiczny został zmarginalizowany, a nacisk przesunął się na systematyzację, operacyjne kryteria i większą rzetelność diagnozy.
Dalsza operacjonalizacja kryteriów diagnostycznych i myślenie o kategoriach w sposób bardziej prototypowy.
Dalsze „uszczelnianie” diagnoz i odejście od wieloosiowej diagnozy znanej z wcześniejszych wersji.
ICD — system globalny
Wczesne próby klasyfikacji przyczyn zgonów prowadzą do listy Bertillona, przyjętej w 1893 roku.
Poprzedniczka ICD powstaje jako narzędzie statystyczne, nie tylko kliniczne.
WHO przejmuje odpowiedzialność; klasyfikacja obejmuje już zarówno umieralność, jak i zachorowalność.
Od 1990/1994 ICD-10 rozszerza szczegółowość kliniczną do ponad 14 000 kategorii i wspiera statystykę, badania, rozliczenia oraz zastosowania elektroniczne.
Przyjęta w 2019 roku, obowiązuje od stycznia 2022. Jest online, wielojęzyczna, aktualizowana i projektowana pod interoperacyjność danych.
DSM-5 a ICD-11: podobieństwa i różnice
| Obszar | DSM-5 | ICD-11 |
|---|---|---|
| Zasięg | Bardziej regionalny, mocno związany z Ameryką Północną. | Globalny system WHO, używany w statystyce zdrowotnej wielu krajów. |
| Główny cel | Diagnoza kliniczna i kryteria rozpoznawania zaburzeń. | Epidemiologia, sprawozdawczość zdrowotna, statystyki międzynarodowe i praktyka kliniczna. |
| Styl diagnozy | Częściej wymaga określonej liczby symptomów, czasu trwania i zaburzenia funkcjonowania. | Daje klinicyście więcej swobody w dopasowaniu rozpoznania do obrazu klinicznego. |
| Wspólna tendencja | Oba systemy zawierają elementy kategoryczne i wymiarowe, a nowsze wersje starają się harmonizować przebieg czasowy zaburzeń oraz usuwać problematyczne kryteria, np. objawy pierwszego rzędu Schneidera w schizofrenii. | |
Według Firsta i współautorów (2021) ok. 19,4% zaburzeń ma znaczące różnice między systemami, np. bulimia i zaburzenia osobowości. Około 40,8% ma mniejsze różnice definicyjne, np. spektrum autyzmu, piromania i zbieractwo. Część różnic wynika z większej specyfiki DSM-5, a ok. 30,1% kategorii oceniono jako praktycznie identyczne.
| Przykład: schizofrenia | ICD-11 | DSM-5 |
|---|---|---|
| Czas trwania | Minimum miesiąc. | Minimum sześć miesięcy. |
| Ocena symptomów | Czterostopniowa skala. | Pięciostopniowa skala. |
| Funkcjonowanie | Zaburzenia funkcjonalne nie są wymagane do diagnozy. | Utrudnienia w codziennym funkcjonowaniu są wymagane. |
| Objawy negatywne | Szersza definicja: m.in. anhedonia i alogia. | Zmniejszone okazywanie uczuć i awolicja. |
| Podkategorie | Sześć. | Trzy główne i pięć dodatkowych. |
Biologia a zaburzenia psychiczne
Perspektywa biologiczna szuka źródeł zaburzeń w fizjologii człowieka: hormonach, neuroprzekaźnikach, genetyce, zmianach anatomicznych, uszkodzeniach mózgu, stanie zapalnym i układzie odpornościowym.
Jeśli znajdziemy mechanizm biologiczny, łatwiej zaproponować leczenie farmakologiczne, rzadziej chirurgiczne. To kuszące dla pacjenta, naukowca i klinicysty, bo daje obietnicę konkretnej przyczyny i interwencji.
Biologiczne korelaty nie zawsze oznaczają jedną prostą przyczynę. Późniejsze wykłady będą wracały do neuropatologii, ale zaburzenia psychiczne zwykle wymagają łączenia biologii z psychologią i kontekstem.
Pola Brodmanna — po co ten podział?
Korbinian Brodmann opublikował swój podział mózgu w 1909 roku. Oryginalnie wyróżniono 52 pola, z czego 44 występują u człowieka, a 8 u naczelnych. Podział nadal jest używany, choć współczesna technologia doprecyzowała wiele obszarów.
Płaty mózgu: funkcje i powiązania z zaburzeniami
Wykład nie daje pełnego atlasu neuroanatomii. Daje orientację: które płaty i struktury są ważne dla uwagi, pamięci, języka, emocji, ruchu, percepcji i objawów psychopatologicznych.
Kontrola, decyzje, język i osobowość
Największy płat mózgu, ok. 1/3 objętości półkul. Obejmuje procesy myślowe, ruchowe, uwagę, pamięć, funkcje wykonawcze i mowę.
Czucie, przestrzeń, integracja i liczby
Zawiera korę somatosensoryczną S1 i tylną korę ciemieniową. Odbiera dotyk, ból, temperaturę i propriocepcję, wspiera uwagę przestrzenną i koordynację ruchu.
Pamięć, język, twarze i emocje
Zawiera m.in. hipokamp i ciało migdałowate. Uczestniczy w mowie, przetwarzaniu twarzy, rozumieniu języka, integracji audiowizualnej, teorii umysłu i pamięci roboczej.
Wzrok i przetwarzanie obrazu
Najmniejszy i najbardziej wyspecjalizowany płat. Zawiera pierwotną korę wzrokową V1, czyli pole Brodmanna 17, która rozpoczyna analizę sygnałów wzrokowych.
Dwie struktury płata skroniowego, które warto rozdzielić
| Struktura | Główna funkcja | Przykład z wykładu |
|---|---|---|
| Ciało migdałowate | Zarządzanie strachem, ale też nagrodą, karą, motywacją, agresją oraz zachowaniami seksualnymi i jedzeniowymi. | W lęku ważna jest reakcja na zagrożenie i nadmierne pobudzenie układów strachu. |
| Hipokamp | Tworzenie pamięci deklaratywnej: epizodycznej i semantycznej. | H.M. nie mógł tworzyć nowych wspomnień jawnych po usunięciu części przyśrodkowych płatów skroniowych. |
Przypadki kliniczne: pamięć jawna i utajona
Po operacji z 1953 roku nie tworzył nowych długoterminowych wspomnień deklaratywnych, ale zachował pamięć proceduralną i roboczą. Przypadek pokazał kluczową rolę hipokampa w nowych wspomnieniach jawnych.
Po wirusowym zapaleniu mózgu i uszkodzeniu hipokampa miał ciężką amnezję następczą i wsteczną, ale zachował m.in. grę na fortepianie. To rozróżnia pamięć jawną od utajonej/proceduralnej.
Lista zaburzeń i ich neuropatologii nie jest wyczerpująca. Wszystkie zaburzenia psychiczne mają jakąś formę neuropatologii w mózgu, ale pełne rozumienie wymaga łączenia wielu poziomów analizy.
Mózgowy detektyw: dopasuj funkcję lub objaw
Wybierz płat albo strukturę, która najlepiej pasuje do opisu. Celem nie jest neuroanatomiczna perfekcja, tylko utrwalenie mapy z wykładu: co wiąże się z czołem, ciemieniem, skronią, potylicą, ciałem migdałowatym i hipokampem.
Słowniczek
Kliknij kartę, żeby odwrócić definicję. Tu są pojęcia, które najmocniej spinają wykład 2.
Quiz sprawdzający
12 pytań obejmuje definicje zdrowia, historię DSM i ICD, różnice klasyfikacji oraz neuroanatomię z przykładami klinicznymi.
Kluczowe wnioski
Zdrowie psychiczne jest wielowymiarowe. Vaillant pokazuje, że można je rozumieć przez funkcjonowanie, mocne strony, dojrzałość, emocje, dobrostan, resilience i inteligencję społeczno-emocjonalną.
Klasyfikacje są historyczne i praktyczne. DSM oraz ICD zmieniały się pod wpływem krytyki, badań, potrzeb klinicznych i systemów zdrowotnych.
DSM-5 i ICD-11 nie są identyczne. DSM częściej jest bardziej specyficzny diagnostycznie, ICD ma globalny, statystyczno-kliniczny charakter i daje więcej swobody klinicznej.
Perspektywa biologiczna szuka mechanizmów w ciele i mózgu. Hormony, neuroprzekaźniki, genetyka, zapalenie i struktury mózgowe mogą być częścią obrazu zaburzeń.
Płaty mózgu mają różne profile funkcji. Czołowy wiąże się z kontrolą i decyzjami, ciemieniowy z czuciem i przestrzenią, skroniowy z pamięcią i emocjami, potyliczny ze wzrokiem.
Neuropatologia nie wyczerpuje psychopatologii. Mózg jest konieczny do rozumienia zaburzeń, ale późniejsze wyjaśnienia trzeba łączyć z psychologią i kontekstem społecznym.